Phiếu xét nghiệm

1Nơi gửi / Bác sĩ chỉ định

Nơi gửi mẫu (phòng khám / bệnh viện)*

Bác sĩ chỉ định*

2Thông tin bệnh nhân

Họ và tên*

Năm sinh / Tuổi*

Giới tính

Số điện thoại*

Địa chỉ

Chẩn đoán / Lý do chỉ định

3Yêu cầu xét nghiệm — chọn một hoặc nhiều danh mục

TBH Tế bào học & Tầm soát ung thư cổ tử cung

Pap smear thường quyPhết tế bào cổ tử cung truyền thống ThinPrep Pap testTế bào học nhúng dịch, độ nhạy cao Xét nghiệm HPV định type (PCR)Phát hiện và định type các chủng HPV nguy cơ cao Co-test (HPV + Tế bào học)Kết hợp hai phương pháp, khuyến cáo từ 30 tuổi

SHPT Sinh học phân tử (PCR / qPCR)

Chlamydia trachomatis (PCR) Neisseria gonorrhoeae – lậu cầu (PCR) HSV-1 / HSV-2 (PCR)Herpes sinh dục HBV-DNA định lượng HCV-RNA định lượng Panel STI đa tác nhân (multiplex PCR)Tầm soát đồng thời nhiều tác nhân lây qua đường tình dục

GPB Giải phẫu bệnh & Mô bệnh học

Sinh thiết mô bệnh học thường quy (H&E) Nhuộm hóa mô miễn dịch (IHC) Đọc tiêu bản số hóa (Whole Slide Imaging)Hội chẩn từ xa qua hệ thống scan tiêu bản Lai tại chỗ (FISH)

VG Dấu ấn viêm gan

HBsAg / Anti-HBs / Anti-HBc Anti-HCV AFP (tầm soát ung thư gan)

GÓI Gói tầm soát tổng hợp

Gói tầm soát ung thư cổ tử cung toàn diệnCo-test + tư vấn kết quả Gói tầm soát bệnh lây truyền qua đường tình dục Gói tầm soát viêm gan B, C

4Thông tin mẫu bệnh phẩm

Loại mẫu*

Ngày, giờ lấy mẫu

Yêu cầu ngày, giờ trả kết quả

Người lấy mẫu ký, ghi rõ họ tên

Bác sĩ chỉ định ký, ghi rõ họ tên

PHÒNG XÉT NGHIỆM MEDIPATH

Phiếu yêu cầu xét nghiệm điện tử

PHIẾU YÊU CẦU XÉT NGHIỆM — PXN MEDIPATH